# 居民小区摔倒案件中，医保局需采取的措施（参考答复）
根据法院判决“物业承担70%医药费”的结论，结合我国《社会保险法》《民法典》等规定，医保局需重点关注以下事项：
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## 一、核查医保报销情况
1. **确认是否已使用医保报销**
- 若居民已通过医保报销部分费用，需核实医保支付金额是否属于物业责任范围（即70%部分）；
- 根据《社会保险法》第三十条，因第三人侵权造成的医疗费用，医保基金在先行支付后有权向第三人追偿。
2. **追偿已支付的医保基金**
- 若医保已报销的费用属于物业应承担的70%范围内，医保局需向物业公司主张追偿（需提供医疗费用清单、判决书等材料）；
- 物业公司拒不履行的，医保局可申请法院强制执行。
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## 二、处理剩余30%费用
1. **居民自费部分**
- 法院判决由居民自行承担的30%费用，若符合医保报销条件（如药品/诊疗项目在医保目录内），居民可正常申请医保报销。
2. **商业保险或其他救济途径**
- 若居民购买商业意外险等，医保局可协助说明情况，引导其向其他渠道申请剩余费用补偿。
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## 三、风险提示与建议
1. **避免重复报销**
- 提示居民不得同时通过医保和侵权方获得双重赔偿（物业已赔付的70%部分不可重复报销）。
2. **完善医保与司法衔接机制**
- 建议建立医保局与法院的信息共享机制，及时获取侵权案件判决结果，确保医保基金安全。
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**法律依据**
- 《社会保险法》第三十条：医疗费用依法应当由第三人负担的，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付；基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
- 《民法典》第一千一百九十八条：公共场所管理者未尽到安全保障义务造成他人损害的，应承担侵权责任。
2 个回答
医保局在此情况下的主要职责是确保居民的医疗保险权益得到保障。具体来说，医保局可能会采取以下行动：
1. **核实保险信息**：医保局会首先核实受伤居民是否购买了医疗保险，以及保险的覆盖范围是否包括此类意外伤害。
2. **审核费用**：医保局会对物业支付的医药费进行审核，确保其符合医保政策的规定和标准。
3. **支付费用**：如果居民的医疗保险确实覆盖了此次意外，医保局会根据保险合同的约定，向居民支付相应的医药费。
4. **监督执行**：医保局还会监督物业按照法院判决支付剩余的医药费，并确保居民能够及时获得医疗救治。
5. **宣传教育**：医保局可能会借此机会加强对居民的医疗保险政策的宣传教育，提高居民的保险意识和自我保护能力。