尊敬的医保部门:
我谨此申请为我的外伤病人申请医保报销。以下是我的个人信息和病人的基本信息。
[个人信息]
姓名:[您的名字]
身份证号:[您的身份证号码]
联系电话:[您的联系电话]
[病人信息]
姓名:[病人的名字]
身份证号:[病人的身份证号码]
与您的关系:[病人与您的关系,如亲属、朋友等]
受伤日期:[病人受伤的日期]
受伤原因:[病人受伤的详细原因]
治疗医院:[病人接受治疗的医院名称]
诊断结果:[病人的诊断结果]
请注意,申请表格需要详细填写病人的受伤情况、治疗过程和相关费用。同时,请确保所有信息真实有效,以便医保部门审核。
谢谢您的关注和支持!
此致
敬礼!
[您的名字]