# 患者出院记录编写规范要点
## 一、基本要素与结构要求
1. **患者基本信息**
- 姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号
- 入院/出院日期（精确到分钟）
2. **入院情况概要**
- 主诉及现病史（需与入院记录一致）
- 入院查体阳性体征
- 重要辅助检查结果
3. **诊疗经过**
- 确诊依据及鉴别诊断要点
- 主要治疗措施（药物/手术名称、剂量、用法）
- 病情转归关键节点
- 会诊及特殊处理记录
4. **出院诊断**
- 按ICD标准书写
- 排序原则：主要诊断→并发症→伴随疾病
5. **出院医嘱**
- 药物治疗方案（药物名、用法、疗程）
- 康复指导（饮食/活动限制）
- 随访计划（时间、项目、科室）
- 病情观察要点
## 二、一致性控制措施
1. **病历内容核对**
- 与病程记录逐日核对治疗措施
- 检查报告单数据一致性校验
- 医嘱执行情况复核
2. **标准化术语应用**
- 使用统一医学名词（如SNOMED CT）
- 避免口语化表述
3. **时间轴同步**
- 关键医疗事件时间点需与护理记录吻合
- 治疗措施时间顺序逻辑校验
## 三、质量管控流程
1. **三级审核制度**
- 经治医师自查
- 主治医师复核
- 科主任终审
2. **电子签名规范**
- 使用医院认证的电子签名系统
- 签名需包含：姓名、职称、签名时间
3. **归档前检查**
- 完整性验证（必填项完整性检查）
- 逻辑校验（如出院带药与过敏史冲突检测）
## 四、常见问题预防
1. **矛盾内容处理**
- 病程记录与护理记录差异的说明
- 检查结果动态变化的连贯性描述
2. **法律风险防控**
- 患者知情同意事项备注
- 自动生成修改留痕记录
**备注**：根据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）要求，出院记录应在患者出院后24小时内完成，电子病历需遵循《电子病历应用管理规范》相关要求。
该模板符合国家病历管理规范，建议结合医院信息系统功能进行结构化录入，可设置必填项验证和逻辑校验规则，确保医疗文书的规范性、完整性和法律效力。
2 个回答
出院记录是患者出院时的重要医疗文件，它记录了患者在住院期间的治疗过程和出院时的健康状况。为了确保出院记录与住院病历内容一致，并符合医疗规范，出院记录应包括以下内容：